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第二篇糖尿病簡介 2010/11/16
   
 
     兒童和青少年糖尿病簡介台中榮總小兒代謝徐山靜醫師
             
定義:第1型糖尿病為胰島素分泌不足,血液中的葡萄糖不能進入細胞內,或被利用,它積在血中造成高血糖,進而由腎臟排出,出現糖尿。缺乏嚴重時,身體細胞因無法利用葡萄糖,故缺乏能量;便分解蛋白質和脂肪,引起體重減輕,代謝不平衡,終致酮酸血症、脫水、及昏迷。第2型糖尿病病人有胰島素抗性,身體需較多量的胰島素才能維持正常的血糖,當胰島素相對缺少時,也會出現糖尿,此為第2型糖尿病。
 
第1型糖尿病
又稱胰島素依賴型糖尿病,幼年型糖尿病,自體免疫型糖尿病。
 
病因:
1.    遺傳體質(多基因疾病)。
2.    自體免疫(抗體)®胰小島b細胞破壞®胰島素缺乏®酮酸血症。
3.    環境因素。
 
發生率:
1.    種族差異大,芬蘭最高45人/10萬人/年,美國約15人/10萬人/年,台灣1.5人/10萬人/年(73~7年統計)。某些國家約每年增加2-5%。
2.    5歲前發病個案明顯增加。
3.    1歲前發病極少,4-6歲較多,最好發年齡為10-14歲。
4.    若父親為患者,子女得第1型糖尿病的機會為7%。
若母親為患者,子女得第1型糖尿病的機會為2%。
病童的兄弟姊妹,得第1型糖尿病的機會為3-6%。(haplotype 0,1,2各為3-6%及10-15%)。
病童的同卵雙胞胎,得第1型糖尿病的機會為35%
 
症狀和診斷:
1.    多喝,多尿,(體重減輕)症狀存在。
確診:(1)尿糖(2)酮尿(3)高血糖>200mg/dl。
2.    有些病患可出現,慢性發作型,較不易診斷。
3.    有些第2型糖尿病,可出現急性酮血症。
4.    若難確定時,可作下列檢查:
Ÿ 重複血糖、尿糖、和HbA1C。
Ÿ 測抗體:ICA、GAD、IAA、IA2。
Ÿ 有否危險因子:家族第1或第2型病史;肥胖(第2型);顯性遺傳的家族史。
Ÿ OGTT:正常飲食3天後,喝葡萄糖1.75克/公斤(上限75克)。
標準:空腹³126或2小時³200[ 糖尿病
            空腹110-126[ 空腹血糖不耐症
            若無症狀,此異常值需重複出現2次。
 
糖尿病分類:1998 WHO委員會的病因分類如下:
1.    第1型。
2.    第2型。
3.    妊娠糖尿病。
4.    其他特異型:a.遺傳性b細胞缺陷:MODY 1, 2, 3, 4, 粒腺體DNA,其他。
b.胰臟疾病。
c.感染。
d.藥物或化學物誘發。
e.遺傳性胰島素功能缺陷。
f.內分泌疾病
g.罕見免疫異常引起的
h.其他遺傳症候群,可合併糖尿病
 
第2型糖尿病
Ÿ過去稱為NIDDM。
Ÿ成人主要的糖尿病。
Ÿ兒童不常見,但肥胖增加的國家,發生率增加。
Ÿ日本兒童第2型糖尿病發生率,比第1型高,通常非白人比白人較高。
 
病因:
1.    遺傳因素(多基因),同卵雙胞胎100%發病,很可能有家族史。
2.    生活方式:過食,少動可能會影響。
3.    宮內生長遲緩(出生時,足月產不足2.5公斤)à營養過剩à肥胖à高胰島素血症及胰島素抗性à糖尿病、高血壓、心血管疾病。
4.    其他的不明因素。
 
發病:
1.    80-90%,發病時肥胖。
2.    大多無症狀。
3.    偶爾因感染或其他壓力,可出現酮酸血症。
4.   
 
治療原則:目標為避免長期併發症。
1.    減肥。
2.    運動,健康的生活方式。
3.    口服降血糖藥。
4.    若上述仍無法控制好血糖,增加胰島素注射。
 
篩檢:
1.    全民篩檢,不符經濟效益。
2.    特定族群,或測尿液較可行。
 
社區預防:預防肥胖,迫切需要。
 
§ 第1型糖尿病的疾病階段
 
(一)     發病前期
1.    定義:數月至數年,具有胰小島抗體。
2.    免疫指標:
(a)    ICA抗體較高時(>20JDF),可預測5-7年內有40-60%發病危險。
(b)    若同時存在多種抗體,危險更高,5年內有70%發病率(65KDGAD,加上IA2)。
(c)    IAA高時,也增加危險性。
3.    遺傳指標:HLA指標與發病家人相同時具高危險,如:HLADR3-QDA,0501-BQB1·0201;HLADR4-DQA1·O301-DQB, 0302;具保護性的指標:HLADR2-DQA1·0102·DQB1·0602。
4.    胰島素分泌:
分泌減少,使用靜脈葡萄糖耐性測驗,若第一階分泌不良,代表5年內100%的發病率。
 
(二)     發病期:
Ÿ    通常急性發病,出現多喝、多尿、酮血現象。
Ÿ    少數發病為慢性,症狀持續數月。
1.    其他臨床症狀:
Ÿ    新出現的夜間尿床。
Ÿ    肚子痛,同時合併或無嘔吐。
Ÿ    陰道念珠菌感染。
Ÿ    體重不增,或減少。
Ÿ    疲勞,焦躁,功課退步。
Ÿ    皮膚反覆感染。
2.    診斷上的困難:
Ÿ    幼兒症狀不明。
Ÿ    呼吸急促,誤為肺炎。
Ÿ    腹痛,或嘔吐,誤診盲腸炎或腹部”偏頭痛”。
Ÿ    尿床,多尿,誤為泌尿道感染。
Ÿ    多喝,誤為習慣或心理性喝水。
3.    建議:
Ÿ    過度口渴,或體重減輕,至少一定要測尿糖,排除糖尿病。
 
(三)     部分緩解期:
定義:體內胰島素,可能在發病給予治療後,再回復部份分泌。
1.    通稱蜜月期。
2.    條件:只需少於0.5單位/公斤體重/日劑量的胰島素,即可維持良好血糖控制。
3.    30-60%病童會出現,常發生在開始治療後1-6個月。
4.    此期如何治療,有不同意見。
5.    目前無明顯,僅有輕度證據顯示,維持正常血糖,可能會保護胰小島功能。
6.    多數病人在診斷1-2年後,胰小島功能幾乎測不到。
 
(四)     胰島素永久依賴期:
1.    b細胞功能測不到時,病童完全依賴注射的胰島素。
2.    胰島素完全缺乏,乃造成血糖快速變化的原因之一。 
 
※結語
照顧第1型糖尿病人的團隊,應盡量鼓勵他們接受積極治療或胰島素幫浦。通常國/高中年齡以上的病童,皆有能力在父母監督下做相當程度的自我照顧,但需有動機和恆心。瞭解每位病人的全盤狀況,為他特別設計治療計劃,應是醫療團隊照護的標竿。
 
 

 

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