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失智症之治療新知 2010/12/31
   
 

 

首先和大家談到失智症的診斷,失智症無法直接由實驗室數值(例如:肝炎可測肝功能)來診斷,必須靠醫師臨床經驗來診斷。一般失智症的診斷,首先醫師會詢問病史,根據家屬提供記憶方面的問題做判斷;再來醫師會安排神經科的檢查,簡短的智能測試,將所有檢查結果彙整來做診斷。由於失智症早期不容易和憂鬱症、譫妄(急性精神混亂)區分。譫妄通常是快速發生,由內科疾病、感染所引起,如肺炎、發高燒、手術,患者搞不清楚日期、認不得人、甚至打人、罵人,通常只要感染控制就會恢復,通常為期數天至數週;憂鬱症有時又被稱為假性痴呆,為期時間較長,但可確定開始時間,幾週到幾個月,自覺記憶力減退,意識清楚、有氣無力、反應動作慢;失智症通常是逐年發生,難以追溯何時開始,有可能好幾年,早期有些人會有自覺記憶力減退,晚期意識是否清楚就很難說了。
 

當確定診斷為失智症之後,一般失智症之治療的五個步驟為:
 
  (一) 找出病因以對症治療。失智症的治療依其病因而不同,所以應先找出造成失智症的疾病,而對症治療。如果是可治療的失智症,如硬腦膜下腔出血,則應開刀,取出血塊。如果是維他命B12缺乏,則應補充維他命B12。
  (二) 家屬諮詢。讓家屬諮詢了解病情與病程,將來可能面對的情況,以便及早準備,並減少焦慮。
  (三) 教導一般照顧的技巧,減少意外發生。如跌倒導致骨折,肺炎或尿道感染等。
  (四) 異常行為症狀之治療。約半數失智病患會有焦慮、憂鬱、焦躁不安、妄想、幻覺等精神行為症狀,需以行為改善方式或藥物來治療。
  (五) 知能改善的治療。主要是針對阿茲海默氏症而言。

 

阿玆海默氏症的治療可分知能功能治療及失智症行為障礙治療兩種:

一、知能功能治療

  (一)

症狀治療。目前認為阿茲海默氏症患者的記憶力及知能減退與其腦中分泌乙醯膽鹼的神經細胞減少有密切關係,所以增加乙醯膽鹼應可改善患者的智力。增加醯膽鹼的方式有以下幾種:

  1. 乙醯膽鹼的前身。有幾個小規模的臨床試驗,顯示無效,所以目前已不被採用。
  2. 尼古丁接受體促效劑。阿茲海默氏症患者的乙醯膽鹼神經細胞之尼 古丁接受體明顯減少。
  3. 乙醯膽鹼抑制劑。這是目前改善阿茲海默氏症患者知能藥物的主 流。此類藥物目前美國食品藥物管理局及台灣衛生署所通過的有 Tacrine及Donepezil(Aricept,愛憶欣)兩種。其他類似藥物也正在 作臨床試驗中。Tacrine需一天服用四次,且具有肝毒性及乙醯膽 鹼的副作用,因而使其受到限制。其餘藥物仍為實驗階段。
     
  (二)

緩和疾病的藥物。此類藥物的目的在於延緩阿茲海默氏症的發生或使
其病程不繼續變壞。目前共有三種:

  1. 抗氧化物。一項為期2年針對341位中度及重度阿茲海默氏症患者的臨 床試驗,以兩種抗氧化物(維他命E及 Selegiline),單獨或合併服用, 發現兩者均可延緩患者的功能減退,延遲患者住到安養院的時間以及 活得較久,但是兩者對知能改善並無助益。其他的抗氧化物還有
    Idebenone,也正在進行的試驗。
  2. 女性荷爾蒙。有四個大規模的前瞻性的流行病學研究顯示,停經後使用女性荷爾蒙可延緩阿茲海默氏症的發生,研究發現服用女性荷爾蒙的女性得到阿茲海默氏症的機會比不服用者較少。
  3. 抗發炎藥物。不僅阿茲海默氏症患者大腦中顯示有活性的發炎細胞,而且流行病學的資料也顯示NSAID可減低阿茲海默氏症之發生率。但到目前為止只有兩個NSAID的小規模初步臨床試驗,在臨床試驗,雖然對知能改善有效,但24人中只有14位完成試驗,其他人主要因腸胃的副作用而退出。然而目前正有一個大規模臨床試驗在進行,可能將來可用於預防及治療阿茲海默氏症。

二、失智症行為障礙治療:阿茲海默氏患者常有憂鬱、焦慮、激動、幻覺、妄想、睡覺週期障礙等,可由藥物治療及非藥物治療兩方面著手。一方面是藥物治療,依症狀可給予抗鬱劑、抗焦慮、助眠劑或抗精神病藥物。衝動、暴力行為有學者建議使用抗癲癇藥物或*-blocker。一般優先選擇副作用少之藥,低劑量給予。需注意某些藥物的副作用(如抗膽鹼作用、嗜睡作用)可能會加重認知障礙,症狀改善時可依情況減藥或停藥。另一方面為非藥物治療,有些症狀非藥物能改善,需伴隨其他非藥物治療,如環境及社會處置、適度行為限制、對家屬之衛教及心理支持等。

最後談到血管性失智症之治療,血管性失智症的治療主要在預防中風及治療中風危險因子,可分兩方面來進行:(1) 控制危險因子,如高血壓、心律不整、抽煙、糖尿病等。(2)使用血小板凝集藥物,如阿斯匹林、Ticlopidine、Pentoxifylline(trental)等,以預防中風。Pentoxifylline 曾在臨床試驗中顯示可減緩血管性失智症患者之知能減退。

﹝作者為台北榮民總醫院一般神經內科主任﹞

 

 

 
 

 

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