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小心理解-安寧緩和醫療條例新修法 2015/11/27
   
 

小心理解-安寧緩和醫療條例新修法

趙可式/康泰醫療教育基金會董事

不應該發生的悲劇

2013年7月初發生了一件令人悲慟的悲劇,曾參加過康泰傳愛種子的王先生,因為認同我們的理念,就在健保卡內註記了「不作心肺復甦術」的意願,以便在未來到了末期臨終時,不被插管電擊。誰知在今年7月初時,平時身體健朗的王先生,爬上自家門口的大樹剪樹枝時不慎摔落,家人立即叫119送醫,但119救護車上的急救設備竟損壞無法使用。送到高雄某醫院的急診時,作檢傷分類的護士刷健保卡,看到了「不作心肺復甦術」的註記,竟拒絕予以急救,雖經台北趕回來的家人堅持急救下,轉送加護病房救治,但已失去了可以救治的黃金時間,就這樣白白送掉了性命!

這件不應該發生的悲劇是由於那位急診護士完全不懂「不作心肺復甦術」的意願,只有在「末期病人」的脈絡下才生效,而且需2位專科主治醫師之簽名,且有足夠的醫學證據才能實施。一個急診護士就這樣草率決定,除了草菅人命違反倫理之外,也違反了台灣的法律。

台灣三條相關的法律

前述王先生的悲劇,該高雄的醫院已違反了醫療法第60條,及醫師法第21條。

醫療法第60條:「醫院診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

醫師法第21條(危急病人之救治義務) :「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

    這2條法律是為保障病人的生命,不被醫療機構當作人球,在病人有診療需要時,能獲得即時的救治,挽救寶貴的生命。然而,若當病人已達醫療罔效之末期臨終階段,若接受一套插管、開洞、電擊等急救措施,並無法真正治病救命,反而增加病人極大的痛苦時,就需要另外一條法律來保障病人的「善終權」,這就是安寧緩和醫療條例。2013年1月9日第三次修法後,已與歐美先進國家的「自然死法案」同步了,使在末期臨終的脈絡下,病人或家屬可以自主決定要或不要怎麼樣的醫療措施。

不予及撤除維生醫療與病人的福祉

   「不予」與「撤除」維生治療在應考量的倫理原則上是相同的, 「不予」 或應更謹慎。在病人情況危急,而無法判斷醫療是否有效,或對病人是否是最大利益時,應先給予各種維生措施。但事後各種證據顯示病人已醫療無效,且瀕死狀態,則可撤除。如此慎密思考判斷,才更符合倫理。

醫療人員與所照顧的對象間有一「盡責的盟約(Covenant-Fidelity)」,具醫德護德(virtue)的醫療人員需克盡職責(accountability)地回應病人及家屬的醫療需求,為他們的權益把關代言,提出合理的優先順序(reasonable priority),方能答覆「盡責盟約」。當魚與熊掌不可兼得時,爭取他們的最大利益(best interest),或者依雙果效應(the principle of double effect)評估如何兩害取其輕。

醫療人員在評估病人接受末期維生醫療的利弊得失,尤其當病人失去心智能力時,需要更審慎思辨病人之「最大利益」:

(一)病人端

個人過去與現在的意願、感受及看法(最好有書面簽署的相關文件,若無,是否曾口頭表示?)

病人有心智能力時,會影響他做相關決定的信念與價值觀為何?如何影響?

病人有心智能力時,尚會考量哪些因素來作決定?

病人對自身疾病的理解程度如何?

以病人的觀點(含身體、心理、社會與靈性面向),治療帶來的弊害與負荷已高於治療帶來的好處嗎?

(二)專業端

醫療人員依學理實證及臨床經驗,評估此決定與治療帶來的弊害/負荷與好處/成效為何?

病人是否有疼痛或受到其他無法緩解控制的身心靈磨難?

不予及撤除/終止該治療與維生醫療是否合乎倫理的4大原則,即自主、行善、不傷害及公平正義?

安寧緩和醫療條例2013年1月9日第三次修法

在倫理學上,若醫學診斷是屬於無法治癒的末期病人,死亡為可預期在近期內發生者,應有自主權拒絕維生醫療。此項選擇是自主(self-determination)的表現,並非等同於自殺。因其並非選擇死亡,而是在不得已病入膏肓的情況下,不接受特殊的或可以選擇的,造成過度痛苦的醫療措施,並因疾病之自然發展而死亡。

若病人已達「醫療無效」(medical futility),生命品質過差,無法忍受的地步。此時醫師不願拔管及撤除人工呼吸器及其他醫療武器,是因為怕法律糾紛。實際上「不予」與「撤除」維生治療,在應考量的倫理原則上是相同的。在病人情況危急,而無法判斷醫療是否有效,或對病人是否是最大利益時,應先給予各種維生措施。但事後各種證據顯示病人已醫療無效,且瀕死狀態,則可撤除。如此慎密思考判斷,才更符合倫理。第三次修法即是一步到位地修正了「不予」與「撤除」維生治療的法律條文。

「醫療過度」與「醫療不足」同樣傷害病人

為避免像王先生那樣的悲劇,民眾可以反過來要求醫療專業人員要受再教育,民眾必須能評鑑醫療服務的品質,並造成輿論,以便彰顯正義。

 

 
  趙老師
   
 

 

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