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信用卡捐款授權書
凡以信用卡捐款者請列印並填妥下列資料， 郵寄至：台北市10647大安區羅斯福路三段245號8樓
或傳真至：02-23657770
康泰服務專線：02-23657780

捐款方式
□不定期捐款金額合計：$__________  
愛 心 基 金 $ _____________ 糖尿病童基金$ _____________
乳癌防治基金$ _____________ 失智老人基金$ _____________
衛生教育基金$ _____________ 癌末照顧基金$ _____________
醫療服傳基金$ _____________ 資源中心基金$ _____________
其 他$ _____________ 　 　
　
□定期捐款金額合計：$____________  
(按每月15日扣款，捐款日期從民國         年       月 ～
  民國        年        月，共        次 )
愛 心 基 金 $ _____________ 糖尿病童基金$ _____________
乳癌防治基金$ _____________ 失智老人基金$ _____________
衛生教育基金$ _____________ 癌末照顧基金$ _____________
醫療服傳基金$ _____________ 資源中心基金$ _____________
其 他$ _____________ 　 　
商店代號  (此欄請勿填寫) 授權碼  (此欄請勿填寫)
信用卡別 □VISA      □MASTER      □JCB      □聯合信用卡
信用卡號 □□□□－□□□□－□□□□－□□□□
發卡銀行 　 有效期限 西元______年____月止
持卡人簽名
(同信用卡簽名)		 　 持卡人
正楷姓名		 　
持卡人
身分證字號		 　 持卡人電話 　
持卡人地址 □□□
收據抬頭 (如與持卡人相同以下欄位不需填寫)
收據電話 　 身分證字號
(或統一編號)		 　
收據地址 □□□


※信用卡捐款授權書下載　　　　　　※劃撥單下載
財團法人天主教康泰醫療教育基金會
劃撥帳號：05845554 電話:02-23657780 / 傳真:02-23657770
E-mail：health@kungtai.org.tw 本會地址：106臺北市羅斯福路三段245號8樓
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