T1DM 醫療前哨站

撰稿｜蘇景傑　醫師

       第１型糖尿病之前是一個不治之症。歷史上有一位有名的病人，叫伊莉莎白。1918年秋天，她11歲時開始出現多吃、多喝、多尿及體重減輕的典型糖尿病症狀，體重從41公斤降到28公斤（身高151公分）。在當年並沒有胰島素可供注射，只能靠減少食物攝取來避免高血糖，一天只能進食800大卡，於是體重一路下降到20公斤，直到1922年由加拿大班亭醫師、多倫多大學的麥克勞教授、研究生貝斯特及柯利普博士等人成功從狗及牛的胰臟中萃取出胰島素，伊莉莎白終於獲得重生的機會，她一生中接受超過43000次胰島素注射，活到了74歲。

       胰島素的治療一開始只有短效胰島素，一天需注射4-6次。到了1940年代才開始有中效的胰島素。隨著醫學的進步，胰島素也從原先動物的胰島素變成人類胰島素，到人類胰島素的異構物。從前短效胰島素從皮下吸收的時間慢，因此要在餐前30至60分鐘前注射，現在速效胰島素只需在餐前約15分鐘注射即可。

       2017年9月，美國食品藥物管理局通過一個新的，比速效更快速的胰島素Fiasp，它可以在餐前幾分鐘注射即可。除了短效胰島素的進步，長效胰島素作用時間也變得更長，減少高峰以減少低血糖的風險。目前還有一些「聰明」胰島素正在研發，它主要是讓皮下胰島素的吸收可以隨著血糖的高低而有吸收率的不同，以達到更佳的血糖控制。

       除了注射型，其他形式的胰島素仍在研發中，幾年前曾有一個吸入式胰島素上市，但沒多久就下市了。2014年7月FDA也通過了新的吸入型胰島素Afrezza。不過目前台灣並沒有。此外在阿拉伯聯合大公國及印度已有口服的胰島素，不過在歐盟及美國都還未核可上市。

       除了一般注射空針及筆型注射器，在台灣也有少數人是使用胰島素泵的，由於它是填充速效胰島素，理論上注射大劑量後也要等10來分鐘才能進食，目前也有針對在胰島素泵的管線末端加上一個加熱器的研究，方法是將注射部位溫度提高以促進胰島素吸收（InsuPatch）。

       一般皮下胰島素注射與體內自行分泌胰島素的最大不同，就是體內分泌的胰島素是先經門脈靜脈進入肝臟才至全身；而皮下注射後的胰島素會先流經心臟而後送至肝臟及全身。目前也有研究在門脈靜脈埋入管線，直接將胰島素先送至肝臟。

       血糖監測除了傳統的指尖採血外，目前第１型糖尿病人在某些情況下健保有給付連續血糖監測。它是在皮下埋入一個很短的金屬感應線，每幾分鐘就得到一個皮下組織液的葡萄糖濃度值，經換算而得到血糖值，它更詳細了解血糖的波動情況。FDA不久前通過一個新的連續血糖監測freestyle Libre，它並不需要指尖血作校正，使用上更方便，不過準確度就不是太好，適合拿來作血糖波動的趨勢分析，但不適合依此數值來調整藥物。

       除了藥物之外，胰臟或臟島移殖也是治療方式之一。胰島移殖是將胰臟內的胰島分離出來後移殖至病人身上，前幾年加拿大的研究團隊將胰島注射至肝臟內，在移殖後的前幾年，它可以分泌適量的胰島素，病人完全不用注射胰島素，但幾年後大部份病人仍需胰島素注射以控制血糖。另有研究團隊試著將胰島移殖至動物眼球內，初步結果似乎還不錯，但仍需更進一步的研究結果。由於胰島取得不易，也有研究團隊利用誘發出來的多功能幹細胞作研究，不過都還在初步的實驗階段，要實施到人體還有一段很長的路要走。

       至於胰臟移殖，大多是在病人因為腎衰竭而同時作腎、胰移殖，或是在腎臟已經接受移殖的情況下，加作胰臟移殖，由於移殖後需終身使用抗排斥藥物，因此若單獨移殖胰臟需考量抗排斥藥對健康腎臟的影響。目前各國對於胰臟移殖的建議是第一型糖尿病人有末期腎病要腎移殖，或是因嚴重低血糖不自覺症有安全考量時才考慮作胰臟移殖。

       總結來說，隨著醫藥的進步，現在的第１型糖尿病人已有更新更好的藥物及治療方法，但也應該利用現有的治療方法，將血糖控制在適合的範圍，使得身體能維持健康，待將來若有更好或治癒方法時，才能有個健康的身體來接受治療。