醫療決策～你應該知道的事
 

撰稿｜江維鏞 醫師

       我們在日常生活中，一直都在做決定，決定幾點起床？吃什麼早點？穿什麼衣服？買東西要比較，行程要聯絡安排。這些活動因反覆練習，煩惱不多。然而決定人生大事就有些困難，是否換工作？是否跟他/ 她結婚？要生幾個小孩等等，雖然需要多花點時間，還是可以解決。但生病這事就有點複雜，一般性的小問題好解決，但碰上攸關生命的重大疾病，我們就猶豫不決。為什麼呢？因為我們怕做錯決定。醫療行為中即便是微乎其微，仍會有風險或不預期變化存在。當這項不確定因素可能影響生命存在與否時，就會引起我們極大的焦慮。因為我們在習慣上與情感上，不願失去任何東西。要去割捨你/ 妳所擁有的，是件令人心痛的事。

       現代醫療技術的進步，給了人類極大的遐想，認為「醫療萬能，人定勝天」。目前醫療的行為也把「維持生命的存在」置於主要的目標，例如：疾病各類治療，截肢，移植手術，洗腎均是。雖然有時候醫療的結果令人挫折，我們仍會用「至少命保住了」這種的態度來調整自己。問題是我們在做這樣的醫療要求時，除了生命的存在，是否少考慮了點什麼？正如同我們對生活的要求，除了吃得飽，還要吃得好，我們對生命的要求，除了日子過的久，也希望日子過得好，所謂的「生活著」而不只是「活著」而已。

       我們做決定時，難免有「俗擱大碗」的小小期待。魚與熊掌兼得可以是目標，卻不必然是我們可以得到的結果。當生命出現危機時，面對各有優缺點的選擇，我們會惶恐，生怕結果不如意而後悔。醫療抉擇並沒有因為醫療的進步而更有把握，反而因治療的多樣化，讓做決定更加困難。這時，週遭的關心與排山倒海而來的建議讓我們更加無所適從。這種辛苦外人難以體會，但也是大多數人有可能經歷的時刻。此時，如果能夠與醫療人員有充份的溝通與討論，或許能紓解我們部份的壓力。做決定的時候，除了有這種理性層面的思考邏輯與判斷外，更有感性的情感與情緒的牽扯。所謂最好的治療是否等於最適當的治療，是否就是病人您所想要的治療，則有待商榷。

       在80年代以前，醫療決策是相對比較單純的。因為當時疾病的最佳治療，往往只有一種。基於專業的經驗，醫師了解各種治療的效果。因此，大多由醫師來告知病人，該怎麼做。這種模式稱之為「家長模式」(paternalistic model)。在這中間，醫師主控醫療過程，病人是被動的、依賴的角色。醫師依專業考量病人的福祉，是病人「最佳利益」的守護者，但不考慮病人的需求。現在中年以上年紀的你我，大都經歷過那樣的醫療文化氛圍。隨著社會文化的變遷，醫療倫理的介入，醫療技術的進化，醫病間的溝通與決策都在改變。因為治療的結果是由病人來承擔，病人最清楚自己身體健康的變化和自身的福祉與需求。因此，醫療決策過程也隨著改變。

       醫師將改善健康的有效資訊全部告知病人，讓病人擁有更多的醫療資訊供思考與選擇。病人在衡量所獲得的訊息，配合自己的偏好，做出決定，告知醫師。此模式稱之為「告知模式」(informed model)。這也是目前大家所熟悉與使用的模式，由醫療人員提供「知情」部份，由病人提供「同意」部份，更符合現在法律的要求。問題是，面對這些高度專業的資訊，即便用口語化告知，是否就能讓病人消化、吸收、利用呢？各位讀者自身的經驗又如何呢？面對重大疾病、預後的不確定性、抉擇的時間壓力時，您是否感到脆弱無助呢？

       研究顯示，病人對疾病與治療方法的資訊有高度的需求偏好，但對治療抉擇與參與卻很分歧。為什麼呢？因為我們都怕做錯決定，這種現象在國外亦然。因此，在90年代開始，國外開始調整醫療決策模式，要求醫師與病人雙方都參與決策過程。醫師不再只是提供資訊，也應提供對各種治療方式的想法與偏好，病人也應思考個人的偏好與想法。藉由充分的溝通與討論，達成雙方都同意的治療決定。如果無法達成共識，則需改變醫療團隊。這種模式稱之為「醫病共享決策」(shared decisionmaking model)。

       有別於前述的家長模式或告知模式的單方面決策，醫療共享決策是醫病雙方的共識決，可以減少醫病間資訊與權力的不平衡，增加病人對資訊的正確獲得與了解。因為，疾病是長期的、慢性的，病情是變動的，病人與醫療人員需形成一種伙伴關係，才能有效實質的溝通。同時，多種治療選擇的不同結果與不確定性，以及治療對病人的生理、心理、福祉的衝擊變化，都需要醫病雙方主動式的溝通討論。在這種溝通過程中，雙方都必需用簡單、無偏差的方式傳遞訊息，認真思考對方的意見。如果雙方落差大，因病人在形勢上較弱勢，會形成不公平進行現象。如果醫師無法認同或接受病人的觀點或要求，病人往往只能選擇接受，或尋求其他醫師。

       衛生福利部在這幾年也開始推廣這種醫療決策模式，如果藉由這種共同決策，能減少對疾病治療的誤解或不當期待，則相對的也可減少病人的醫療挫折。醫療團隊也可以經由事前的充分溝通，減少醫療糾紛的產生。雖然這是一種耗時的決策過程，健保也沒有提供適當的給付，基於有利於醫病雙方，仍值得醫療團隊去努力付出。病人也應努力於自我角色的實踐，包括平和有效的溝通，不對醫療做過度的要求與期待。